ロサンゼルスで開催された国際脳卒中会議 2018 （ISC2015）に参加しました．
始めに，参加に際し，期間中いろいろとご面倒おかけしました病棟の先生方に深謝 いたします．
そのお礼もかねて，報告記を記します．
新潟を出たときは，雪で（全国的に），予定を変えて成田に向かいましたが，成田でも飛行機の出発は遅れ，ばたばたでした．到着が遅れ，早く会場に行こうとしたらいくつかトラブルも発生し，大都市L.A. は，恐ろしいと思いました．今回は，2泊５日という強行スケジュールでしたが，ガイドラインも改訂され，大きく時代が変化することを感じられ，短い時間でも参加してよかったです．なお，4月のAANもLAです．なぜ2泊５日という日程になるかは，後述します.

3年前のISC2015, Nashvilleでは，直前のMR CLEANの結果と，大会初日にあわせてNEJMに報告された3つの血管内治療の positive resultで大いに盛り上がり，その後のISCは落ち着いていた．しかし，今回は，直前に発表された，発症6~24時間までの機械的血栓除去（MT）の有効性を示したDAWN trial(ドーンと発音)と，初日にNEJMに掲載された，発症6~16時間までのDEFUSE3（DWI-PWI mismatchとCT perfusion (CTP)から，症例を絞ることで発症16時間までMTの有効性示した）の結果が報告された．どちらも，予想を大いに上回った事で，大変盛り上がっていた．ガイドラインも早急に，大幅に改訂され，時代はおおきく変わった．

今回のISCで発表されたガイドラインでは，これまで治療法がなかったwake up strokeにも発症から24時間まで，症例を選べばMTが適応となったことが大きな違いである（後述）．つまり，tPAの適応がなくとも，適当な例はMTを行える病院への搬送も考える必要がある．発症時期不明の脳梗塞に対するtPAの有効性の検証として，THAWS試験や国際共同治験WAKE-UP projectが行われていると考えるが，どうなってしまうのであろうか．．．本邦のガイドラインもすぐに改訂されるだろう．我々の対応も含めてよく考える必要がある.

時代が大きく変わったことを今回も味わった．急性期の治療はこの20年で大きく変わり，医療の進歩でStrokeの致死率は，年々減少している．その一方で，機能が回復しなかった人の医療費自体は減っていない．治療対象として慢性期のStrokeや変性も含めたvascular dementiaのセッションがとても多くなってきている．今回も今後の方向を考える機会になったことは大きい．

Plenary day1　初日のAMは，いろいろあり到着が遅れ，参加できなかった．しかし，主体はDAWNの結果とガイドライン改訂であるので，すでにpublicationされている．それを参考にしてください．また，Presidentの話はYoutubeを見てください．　https://www.youtube.com/watch?v=u31i_-FQwq0

ガイドライン
ポイントは，MTの適応が24時間までになったこと
　・ICとM1 occlusionが対象
　・ASPECT6点以上
　・DAWNの基準（DWIかCTPで梗塞体積<21mm3 80歳以上 31mm3 80未満など）
　・DEFUSE3の基準（initialのペナンブラのコアの1.8倍以上など）専用のソフトで評価
　　⇒coreがpenumbraよりも小さいと判断できる時

他，NIHSSの点数などもあるが，すべて満たす例でMTを考慮しても良いとなった．
すなわち，4.5時間を越える例や発症時期が不明で24時間までの例では，小さなコアと判断できる例でMTを考慮する．
tPAは，発症から4.5時間までは変わりなし．

Plenary day 2 　
William Feinberg Award　EdinburghのJ Wardlawが受賞．
これは，臨床的に大きな仕事をした人が受賞．過去には，tPAの応用としてECASSを主導しているProf Hackeももらっている賞．

　白質のFLAIR高信号（WMH）は，BBB破綻を反映するのかということで，Gd 増強されるのか？一般的に増強されていなくても，sequenceにより変化を捉えられる（Lancet Neurol 2013）．WMHの増加は，perivascular spaceの増加に伴う．PVSはamyloid，(tauともいっていた)の老廃物が還流するので，amyloidなどがたまることによるのだろう．喫煙・高血圧に関しては，LADでは65%のリスクであるが，SVDでは2%のリスクにしかならない．SPS3 trial（NEJM）では，厳格な降圧，抗血小板療法では，SVDを予防できないことを示しており，SVDにおいては，喫煙・高血圧はリスクにならない(Wardlaw JCBFM 2017)．
WMHは，CBFの低下ではなく（Shi JCBFM2016），SVDは血管の拡張の障害であろう．血管拡張作用を有するcilostazolによる治験を行っている（LACI trial）．国循の猪原先生をはじめとするCOMSID trialでも，phase2まで行われ，cilostazolによるvascular MCI/dementiaの予防が示されているが，これも含めて結果が期待される．

COMPASS trial　aspirin+rivaroxabanの治験（NEJM2017）．心疾患や末梢血管障害では，有効性が示されているが，Strokeの一時予防につながるか？を検討．出血は増やさず，虚血を予防する．特にAfを有する心疾患，末梢血管障害例では，strokeのリスクを50%も下げる．
PRINCE trial　ticagrelorを抗血小板薬として用いる(Int J Stroke 2017)．Coronaryでは，効果があることが示されている（aspirinとことなり，CYP2C19 genotypeに寄らないから）．NIHSS3以下を対象として，aspirin+ticagrelor群とclopidogrel+ticagrelorを3週間投与（CHANCE study同様）．結果は，90日後のStroke予防は両群変わりなかったが，LAAだけでは，ticagrelor群のほうが，予防効果があるかもしれない．ただし，minor hemorrhageは増やす．しかし，ticagrelorの効果を示すに当り，比較がclopidogrelと比較してもノイエスが良くわからないような気がする．

Latebreaking session

• DAWN　血管閉塞のgolden standardはDSAであるが，CTAでもDSAとよく相関．つまり，DSAを行っていなくても，CTAの評価で十分で，CTAでcollateralが見えていなくとも，small coreであることはいえるというサブ解析が報告．
• Trevo registry　world-wide dataの報告．ガイドライン，metaanalysisでは，tPAを投与しても，再灌流を得られなかったときに，血管内治療となるが，本当にnon-tPAでも効果がないのかは皆疑問に思っている点である(元々，ISC 2013 Honolulu で，急性期脳梗塞に対する血管内治療の有効性に関する３つのランダム化試験の negative な結果が報告されたことから，まずはtPAとなっている)．デバイスも進歩し，適応症例も厳密な今ではどうかを検討．結果，outcome，safety outcomeどちらも，tPAの有無によらないのが，実臨床の結果であった．
• Trevo reg.のサブ解析　IC，M1 occlusionに適応があるが，実臨床ではどうかを検討．結果M1　54%のみならず，M2も20%で行われていた．アメリカ，日本はガイドラインに準拠しているが，non-AHA cohortの国では，M2に対してもかなり血管内が行われている結果であった．また，発症から6時間以内，移行でも，outcomeには大きく変わりなく，6hを超えても，出血合併も数%で，問題にならないというデータであった．
• 軽症Stroke（NIHSS0-5）に対する血管内治療　LADのminor strokeに対する検討．結果MTを行ったほうがいいデータであった．RCTは必要だが，minor strokeでも血管内を考慮すべきと．また，早く患者搬送へ，Google Mapで輸送時間を検討し，どうやったら早く転院できるかも統計学的に検討していた（結果20mile内，32km圏内にMT行える中核を作る）．

  血管内治療の話を聞くと，drip and shipの時代になってきた．

• WEAVE trial　MCA狭窄に対するwing span stentingの報告．これまでは，治療後の合併症が高く有効性がなかった(合併症5~10%)．今回，stentingでも，72時間までの脳梗塞発症，死亡は6%と予想よりきわめてよく，治療効果が十分期待できるため，FDAが試験を早期に中止させた．

⇒早期に臨床応用されるだろう

• SB623 trial　(Stanford Prof Steinberg)

骨髄由来間葉系幹細胞にNotchを導入して，強化したSB623細胞投与による2年後の結果報告．N=18で，痙攣などあったが重大な副作用なく，全例生存中．European Stroke Scale，NIHSSなどもしっかり改善をみとめ，投与3ヶ月，75%例で臨床的な改善を認めた．poststroke2年で上肢挙上ができなかった例が2.7年後の現在，挙上できるようになっており，拍手喝采であった．14/18例で投与後，一過性にpremotor areaにFLAIR高信号域を認める．可塑性を見ているのではと．PhaseⅡbが始まり，外傷性神経損傷にも応用されつつある．

• PISCE-2 study　（Lancet2016に報告され，結果報告）

Neuronal stem cellにc-mycを導入して，強化した細胞投与1年後の効果．N=23で一例は死亡．Barthal index10点以上の改善は，1年後には30%ほど（ただし，mRSは改善なし）．安全性を確認でき，phaseⅡbへ．

⇒mRSをprimary outcomeにしており，効果を見出すのは厳しいと思う．
　気付いたら，Louis Caplan先生が隣に座っていた．有名な先生が近いのもISCの特徴

Plenary day 3　

• Lobar ICH(Hx)後に抗凝固をすべきか否か

Biffi Ann Neurol 2017 CAA Ptでも抗凝固を行うことで，致死率を下げることを示している．全例で必要とはいえないが，少なくともCMBsが少数な例で，Afを有した場合は抗凝固は必要．RCTできないから，どっちがいいのかはわからないが，会場でも半数以上は抗凝固を行うべきと（ただし，case by case）

• 梗塞後の嚥下障害に対するpharyngeal stimulation(Int J Stroke 2017)．VFでも効果を認め，嚥下機能を改善させる可能性あり．
• RHAPSODY study　Prof Lydenの話．tPAに併用するactivated protein C(APC)で何本かNat Medに出している先生．血管内に保護薬を併用することは皆考えているが，APCを併用するPhaseⅠ試験を行った．安全性は示せた．APCを併用したほうが，出血合併もほぼ抑え（P=0.07），large trialを準備していると．

今回，行きは夕方発の成田便で渡米し，帰りは現地発AM12時，羽田着AM5時便を使った．最終日は，セッションが終わって，早く戻りたかったので，その便を使った．結果として，機上で2泊となるので，2泊5日ということになる．最近は羽田発着便だと，日中仕事をして，出発，帰国も早朝，その後有効に時間が使える便が増えている．このように使うと有効に時間を活用できると思う．
次回は来年2月6-８日に，Hawaii, Honoluluで開催されます．日本から最も行きやすいアメリカです．頑張って演題を出して参加してみましょう．